引用(yòng)本(běn)文：支修益，劉倫旭，中(zhōng)國(guó)胸外(wài)科圍手(shǒu)術(shù)期(qī)气(qì)道(dào)管(guǎn)理(lǐ)指南(nán)（2020 版）編写(xiě)委員会(huì). 中(zhōng)國(guó)胸外(wài)科圍手(shǒu)術(shù)期(qī)气(qì)道(dào)管(guǎn)理(lǐ)指南(nán)（2020 版）. 中(zhōng)國(guó)胸心(xīn)血管(guǎn)外(wài)科臨床(chuáng)雜志, 2021, 28(3). doi: 10.7507/1007-4848.202012090

摘  要(yào)

正(zhèng)  文

根(gēn)據(jù)胸外(wài)科臨床(chuáng)實(shí)踐的(de)需要(yào)，采用(yòng)德菲爾法(fǎ)提出(chū) 40 个(gè)臨床(chuáng)問(wèn)題(tí)，經(jīng)过(guò)合並(bìng)、歸類(lèi)，初步确定(dìng) 24 个(gè)問(wèn)題(tí)，由(yóu)國(guó)內(nèi) 32 位(wèi)三(sān)甲醫院(yuàn)胸外(wài)科專家投票，按照得票數高低(dī)，彙總(zǒng)並(bìng)确定(dìng) 12 个(gè)臨床(chuáng)問(wèn)題(tí)。檢索 PubMed、Web of Science、万(wàn)方(fāng)、中(zhōng)國(guó)知网(wǎng)，收(shōu)集每个(gè)數據(jù)庫建庫至(zhì) 2020 年(nián) 11 月(yuè)的(de)相關(guān)研究。最(zuì)終(zhōng)納入(rù) 160 篇(piān)文献[1-160]。采用(yòng) GRADE 方(fāng)法(fǎ)（表(biǎo) 1）評價納入(rù)文献質(zhì)量(liàng)，其中(zhōng) A 級 18 篇(piān)、B 級 36 篇(piān)、C 級 69 篇(piān)、D 級 37 篇(piān)。基于(yú)循證證據(jù)和(hé)臨床(chuáng)經(jīng)验，召開(kāi) 4 次(cì)会(huì)議，采用(yòng) GRADE 推薦（表(biǎo) 2）提出(chū) 23 条(tiáo)推薦意(yì)見(jiàn)，其中(zhōng)強(qiáng)推薦 10 条(tiáo)，弱(ruò)推薦 13 条(tiáo)。本(běn)指南(nán)編写(xiě)從 2019 年(nián) 12 月(yuè)正(zhèng)式啟動(dòng)至(zhì)2020年(nián)11月(yuè)，通(tòng)过(guò)大(dà)綱讨論、內(nèi)容撰写(xiě)、內(nèi)容讨論及修改、統稿、內(nèi)容審校(xiào)、全(quán)文通(tòng)读(dú)審核，最(zuì)終(zhōng)定(dìng)稿。

表(biǎo)1　GRADE 證據(jù)質(zhì)量(liàng)分(fēn)級與(yǔ)定(dìng)義

表(biǎo)2　GRADE 推薦強(qiáng)度(dù)分(fēn)級與(yǔ)定(dìng)義

吸煙是(shì)術(shù)後(hòu)肺(fèi)部(bù)感(gǎn)染的(de)重(zhòng)要(yào)危險因(yīn)素，不(bù)僅顯著增加術(shù)後(hòu)心(xīn)肺(fèi)並(bìng)發(fà)症發(fà)生(shēng)率，還(huán)会(huì)增加圍手(shǒu)術(shù)期(qī)死亡風(fēng)險[2-3]。

Mills 等[4]通(tòng)过(guò)对 6 項随機(jī)对照試验（RCT）的(de) Meta 分(fēn)析發(fà)現(xiàn)，術(shù)前(qián)戒煙可(kě)顯著降低(dī)術(shù)後(hòu)並(bìng)發(fà)症發(fà)生(shēng)率，而(ér)每多(duō)戒煙 1 周，其效果(guǒ)将增加 19%，且(qiě)當戒煙时(shí)間(jiān)≥4 周时(shí)其治療效果(guǒ)有(yǒu)明顯提高；同(tóng)时(shí)对 15 項觀察性(xìng)研究的(de)定(dìng)量(liàng)分(fēn)析也(yě)發(fà)現(xiàn)戒煙≥4 周與(yǔ)<4 周相比，相对危險度(dù)（RR）降低(dī)了(le) 20%，即戒煙时(shí)間(jiān) 4 周以(yǐ)上(shàng)效果(guǒ)更(gèng)佳。另(lìng)一項 Meta 分(fēn)析[5]納入(rù)了(le) 14 項 RCT 和(hé)觀察性(xìng)研究，共(gòng) 10 905 例患者(zhě)，發(fà)現(xiàn)術(shù)前(qián)戒煙 4 周可(kě)以(yǐ)将術(shù)後(hòu)肺(fèi)部(bù)並(bìng)發(fà)症的(de)風(fēng)險降低(dī) 23%（RR=0.77，95% CI 0.68～0.88），術(shù)前(qián)戒煙 8 周可(kě)将肺(fèi)部(bù)並(bìng)發(fà)症風(fēng)險降低(dī) 46%（RR=0.54，95% CI 0.35～0.85）。

推薦：術(shù)前(qián)至(zhì)少(shǎo)戒煙 4 周（1A）。

肺(fèi)功能(néng)檢测是(shì)目前(qián)胸外(wài)科手(shǒu)術(shù)前(qián)檢查的(de)常規項目，既能(néng)預测圍手(shǒu)術(shù)期(qī)患者(zhě)的(de)並(bìng)發(fà)症風(fēng)險和(hé)遠(yuǎn)期(qī)生(shēng)活質(zhì)量(liàng)，也(yě)能(néng)为(wèi)手(shǒu)術(shù)決策提供客觀依據(jù)。現(xiàn)在(zài)普遍(biàn)認可(kě)的(de)耐受肺(fèi)切(qiè)除術(shù)的(de)肺(fèi)功能(néng)要(yào)求如(rú)下(xià)[6-7]：全(quán)肺(fèi)切(qiè)除術(shù)：第(dì) 1 秒(miǎo)用(yòng)力呼气(qì)容积（FEV1）>2 L；肺(fèi)葉(yè)切(qiè)除術(shù)：FEV1>1 L；肺(fèi)段或(huò)楔形切(qiè)除術(shù)：FEV1>0.6 L。对于(yú)高齡、身(shēn)材瘦小和(hé)女性(xìng)患者(zhě)，由(yóu)于(yú) FEV1 絕对值会(huì)低(dī)估其手(shǒu)術(shù)耐受性(xìng)，術(shù)後(hòu)預計(jì)值 FEV1（ppoFEV1）的(de)應(yìng)用(yòng)優于(yú)術(shù)前(qián)肺(fèi)功能(néng)值，並(bìng)能(néng)減少(shǎo)个(gè)體(tǐ)差异(yì)性(xìng)[8-9]，其計(jì)算公(gōng)式为(wèi)：ppoFEV1=術(shù)前(qián)實(shí)测 FEV1×（1–被(bèi)切(qiè)除有(yǒu)功能(néng)的(de)肺(fèi)段數量(liàng)/具有(yǒu)功能(néng)的(de)肺(fèi)段總(zǒng)數）。Nakahara 等[10]發(fà)現(xiàn) ppoFEV1<30% 的(de)肺(fèi)手(shǒu)術(shù)患者(zhě)，術(shù)後(hòu)死亡率高达 60%。一氧化(huà)碳彌散(sàn)量(liàng)（DLCO）可(kě)以(yǐ)反(fǎn)映肺(fèi)气(qì)腫、肺(fèi)間(jiān)質(zhì)疾病的(de)嚴重(zhòng)程度(dù)，術(shù)後(hòu)預計(jì)值 DLCO（ppoDLCO）計(jì)算公(gōng)式與(yǔ) ppoFEV1 同(tóng)理(lǐ)。研究[11]發(fà)現(xiàn) ppoFEV1% 或(huò) ppoDLCO% 低(dī)至(zhì) 30%～40% 时(shí)，術(shù)後(hòu)並(bìng)發(fà)症發(fà)生(shēng)率会(huì)顯著提高。2014 年(nián) Ferguson 等[12]發(fà)現(xiàn) ppoFEV1% 或(huò) ppoDLCO%<30% 时(shí)，肺(fèi)術(shù)後(hòu)全(quán)因(yīn)死亡率会(huì)顯著升高。

動(dòng)脈血气(qì)分(fēn)析是(shì)胸外(wài)科手(shǒu)術(shù)常用(yòng)的(de)術(shù)前(qián)評估手(shǒu)段，傳統上(shàng)認为(wèi)患者(zhě)術(shù)前(qián)存在(zài)高碳酸(suān)血症［動(dòng)脈血二(èr)氧化(huà)碳分(fēn)壓（PaCO2）>45 mm Hg］是(shì)術(shù)後(hòu)不(bù)良事(shì)件(jiàn)的(de)危險因(yīn)素[13]。然而(ér)多(duō)項研究表(biǎo)明術(shù)前(qián)高碳酸(suān)血症與(yǔ)術(shù)後(hòu)並(bìng)發(fà)症風(fēng)險並(bìng)沒(méi)有(yǒu)顯著相關(guān)性(xìng)[14-15]，而(ér)術(shù)前(qián)低(dī)氧血症［脈搏血氧飽和(hé)度(dù)（SpO2）<90%］則会(huì)增加術(shù)後(hòu)並(bìng)發(fà)症風(fēng)險[16]。因(yīn)此(cǐ)，对于(yú)術(shù)前(qián)肺(fèi)功能(néng)獲得困难的(de)患者(zhě)，可(kě)将動(dòng)脈血气(qì)分(fēn)析作为(wèi)補充評估手(shǒu)段。

推薦：

（1）FEV1 是(shì)術(shù)前(qián)必檢項目（2B）。

（2）拟行肺(fèi)切(qiè)除術(shù)患者(zhě)，術(shù)後(hòu)預計(jì)值 FEV1（ppoFEV1）和(hé)術(shù)後(hòu)預計(jì)值 DLCO（ppoDLCO）是(shì)对 FEV1 的(de)有(yǒu)效補充（2B）。

（3）術(shù)前(qián)動(dòng)脈血二(èr)氧化(huà)碳分(fēn)壓（PaCO2）>45 mm Hg 不(bù)推薦作为(wèi)術(shù)前(qián)風(fēng)險評估指标(biāo)，術(shù)前(qián) SpO2<90% 可(kě)輔助評估手(shǒu)術(shù)風(fēng)險（2C）。

根(gēn)據(jù)歐洲(zhōu)呼吸/胸外(wài)科醫师(shī)學(xué)会(huì)（ERS/ESTS）指南(nán)和(hé)美(měi)國(guó)胸科醫师(shī)學(xué)会(huì)（ACCP）指南(nán)，若 ppoFEV1% 或(huò) ppoDLCO%<30%，建議行心(xīn)肺(fèi)運動(dòng)試验（CPET），有(yǒu)助于(yú)準确評估手(shǒu)術(shù)風(fēng)險[17-18]。CPET 过(guò)程中(zhōng)若最(zuì)大(dà)耗氧量(liàng)（VO2max）<10 mL/（kg·min），患者(zhě)術(shù)後(hòu)死亡率和(hé)並(bìng)發(fà)症率极(jí)高[19-22]，VO2max 在(zài) 10～15 mL/（kg·min）时(shí)，圍手(shǒu)術(shù)期(qī)風(fēng)險仍明顯高于(yú) VO2max>15 mL/（kg·min）的(de)患者(zhě)[23-24]。Brunelli 等[25]發(fà)現(xiàn) VO2max>20 mL/（kg·min）的(de)患者(zhě)中(zhōng)無 1 例發(fà)生(shēng)圍手(shǒu)術(shù)期(qī)死亡。其它(tā)類(lèi)似的(de)研究也(yě)發(fà)現(xiàn)當 VO2max>20 mL/（kg·min）时(shí)，患者(zhě)可(kě)耐受全(quán)肺(fèi)切(qiè)除術(shù)[21]。Benzo 等[26]一項納入(rù)了(le) 14 項研究共(gòng)計(jì) 955 例患者(zhě)的(de) Meta 分(fēn)析顯示，VO2max 值在(zài)術(shù)後(hòu)並(bìng)發(fà)症組低(dī)于(yú)無並(bìng)發(fà)症組［（16.8±3.1）mL/（kg·min）vs.（20.0±2.7）mL/（kg·min），P<0.001］。

若 ppoFEV1% 或(huò) ppoDLCO% 为(wèi) 30%～60%，可(kě)通(tòng)过(guò)簡易運動(dòng)試验評估心(xīn)肺(fèi)耐力，如(rú)登樓試验（SCT）或(huò)往返步行試验（SWT）[17-18]。SCT<14 m 的(de)患者(zhě)中(zhōng)有(yǒu) 56%（14/25）VO2max 低(dī)于(yú) 15 mL/（kg·min）[27]。Boujibar 等[28]的(de) Meta 分(fēn)析納入(rù) 6 項研究共(gòng)計(jì) 923 例肺(fèi)手(shǒu)術(shù)患者(zhě)，結果(guǒ)發(fà)現(xiàn) SCT<10 m 術(shù)後(hòu)並(bìng)發(fà)症風(fēng)險較高（RR=2.34，95% CI1.59～3.43），建議進(jìn)一步進(jìn)行 CPET。一項納入(rù) 125 例患者(zhě)的(de)研究[29]發(fà)現(xiàn)，SWT 低(dī)于(yú) 400 m 的(de)患者(zhě)中(zhōng)有(yǒu) 31.5% 的(de) VO2max<15 mL/（kg·min）。Fennelly 等[30]研究表(biǎo)明 SWT<400 m 是(shì)肺(fèi)切(qiè)除術(shù)後(hòu)並(bìng)發(fà)症的(de)危險因(yīn)素（OR=4.3，95% CI 1.4～12.7），因(yīn)此(cǐ) SWT<400 m 的(de)患者(zhě)建議行 CPET 評估手(shǒu)術(shù)風(fēng)險。

心(xīn)肺(fèi)運動(dòng)試验提示 VO2max<10 mL/（kg·min），術(shù)後(hòu)並(bìng)發(fà)症和(hé)死亡風(fēng)險高，不(bù)建議手(shǒu)術(shù)；VO2max 在(zài) 10～20 mL/（kg·min）之(zhī)間(jiān)需要(yào)根(gēn)據(jù)患者(zhě)具體(tǐ)情(qíng)況計(jì)算手(shǒu)術(shù)切(qiè)除范圍；VO2max>20 mL/（kg·min）可(kě)耐受包(bāo)括全(quán)肺(fèi)切(qiè)除在(zài)內(nèi)的(de)手(shǒu)術(shù)治療。

推薦：肺(fèi)手(shǒu)術(shù)患者(zhě)，第(dì)一秒(miǎo)用(yòng)力呼吸容积（FEV1） 評價手(shǒu)術(shù)風(fēng)險有(yǒu)困难时(shí)，建議行心(xīn)肺(fèi)運動(dòng)試验（CPET）；若不(bù)能(néng)行 CPET 时(shí)，則行登樓試验（SCT）或(huò)往返步行試验（SWT）（2B）。

胸外(wài)科手(shǒu)術(shù)患者(zhě)年(nián)齡偏大(dà)，合並(bìng)疾病較多(duō)，手(shǒu)術(shù)本(běn)身(shēn)对心(xīn)肺(fèi)功能(néng)損傷大(dà)，这(zhè)些(xiē)都增加了(le)手(shǒu)術(shù)風(fēng)險。現(xiàn)有(yǒu)研究顯示，若合並(bìng)以(yǐ)下(xià)危險因(yīn)素，則圍手(shǒu)術(shù)期(qī)气(qì)道(dào)管(guǎn)理(lǐ)的(de)难度(dù)和(hé)手(shǒu)術(shù)風(fēng)險明顯增大(dà)。首先(xiān)年(nián)齡>70 歲被(bèi)研究[31-36]證實(shí)是(shì)胸外(wài)患者(zhě)術(shù)後(hòu)肺(fèi)部(bù)並(bìng)發(fà)症的(de)独立危險因(yīn)素[34-35]。其次(cì)，吸煙指數>400 年(nián)支是(shì)開(kāi)胸和(hé)微創肺(fèi)癌術(shù)後(hòu)肺(fèi)部(bù)並(bìng)發(fà)症的(de)危險因(yīn)素，且(qiě)是(shì)老(lǎo)年(nián)肺(fèi)癌患者(zhě)術(shù)後(hòu)並(bìng)發(fà)症的(de)独立影響因(yīn)素[37]。國(guó)外(wài)亦有(yǒu)文献[38]報道(dào)，當前(qián)吸煙者(zhě)（即使 10 包(bāo)年(nián)）術(shù)後(hòu)呼吸系(xì)統並(bìng)發(fà)症風(fēng)險升高，而(ér)既往吸煙 20 包(bāo)年(nián)以(yǐ)上(shàng)者(zhě)風(fēng)險亦升高。此(cǐ)外(wài)，哮喘患者(zhě)的(de)術(shù)後(hòu)並(bìng)發(fà)症（肺(fèi)部(bù)感(gǎn)染、敗血症等）發(fà)生(shēng)率和(hé) 30 d 院(yuàn)內(nèi)死亡率均顯著高于(yú)非(fēi)哮喘患者(zhě)[39]。气(qì)道(dào)高反(fǎn)應(yìng)性(xìng)（AHR）也(yě)是(shì)術(shù)前(qián)危險因(yīn)素之(zhī)一，尤其是(shì)術(shù)中(zhōng)反(fǎn)复的(de)气(qì)管(guǎn)插管(guǎn)操作、術(shù)後(hòu)胃(wèi)食管(guǎn)反(fǎn)流、呼吸道(dào)感(gǎn)染、吸入(rù)刺激性(xìng)化(huà)學(xué)物(wù)質(zhì)等可(kě)誘發(fà) AHR[40-42]。合並(bìng)慢(màn)性(xìng)阻塞性(xìng)肺(fèi)疾病（COPD）的(de)患者(zhě)術(shù)後(hòu)發(fà)生(shēng)支气(qì)管(guǎn)胸膜瘘、肺(fèi)炎、持(chí)續漏气(qì)和(hé)機(jī)械通(tòng)气(qì)时(shí)間(jiān)延长(cháng)等肺(fèi)部(bù)並(bìng)發(fà)症風(fēng)險顯著增高[43-44]。肥胖（BMI≥28 kg/m2或(huò) 30 kg/m2）也(yě)能(néng)顯著增加肺(fèi)癌術(shù)後(hòu)肺(fèi)部(bù)感(gǎn)染風(fēng)險。也(yě)有(yǒu)研究[45]發(fà)現(xiàn)，體(tǐ)表(biǎo)面(miàn)积（BSA）>1.68 m2是(shì)術(shù)後(hòu)並(bìng)發(fà)症的(de)独立危險因(yīn)素。低(dī)肺(fèi)功能(néng)[46-48]，呼气(qì)峰(fēng)值流量(liàng)（PEF）<300 L/min 亦会(huì)增加術(shù)後(hòu)發(fà)生(shēng)肺(fèi)部(bù)感(gǎn)染、肺(fèi)不(bù)张(zhāng)等並(bìng)發(fà)症的(de)風(fēng)險[49-51]。致(zhì)病性(xìng)气(qì)道(dào)定(dìng)植菌是(shì)住院(yuàn)患者(zhě)發(fà)生(shēng)醫院(yuàn)獲得性(xìng)肺(fèi)炎、急性(xìng)呼吸窘迫綜合征等並(bìng)發(fà)症的(de)重(zhòng)要(yào)誘發(fà)因(yīn)素[52-53]。此(cǐ)外(wài)，營养代(dài)謝紊亂[54]和(hé)術(shù)前(qián)曾行放(fàng)射治療和(hé)/或(huò)化(huà)學(xué)治療以(yǐ)及二(èr)次(cì)手(shǒu)術(shù)或(huò)外(wài)傷治療史也(yě)会(huì)增加手(shǒu)術(shù)風(fēng)險。

推薦：術(shù)後(hòu)气(qì)道(dào)並(bìng)發(fà)症的(de)高危因(yīn)素：年(nián)齡>70 歲、吸煙指數>400 年(nián)支、哮喘、气(qì)道(dào)高反(fǎn)應(yìng)性(xìng)、慢(màn)性(xìng)阻塞性(xìng)肺(fèi)疾病（COPD）、肥胖或(huò)體(tǐ)表(biǎo)面(miàn)积>1.68 m2、低(dī)肺(fèi)功能(néng)、呼气(qì)峰(fēng)值流量(liàng)（PEF）<300 L/min、致(zhì)病性(xìng)气(qì)道(dào)定(dìng)植菌、營养代(dài)謝紊亂、既往放(fàng)化(huà)療史及手(shǒu)術(shù)史等（2B）。

圍手(shǒu)術(shù)期(qī)短(duǎn)期(qī)肺(fèi)康复訓練有(yǒu)助于(yú)改善術(shù)前(qián)合並(bìng)高危因(yīn)素患者(zhě)的(de)心(xīn)肺(fèi)功能(néng)，並(bìng)降低(dī)術(shù)後(hòu)肺(fèi)部(bù)相關(guān)並(bìng)發(fà)症，加速患者(zhě)康复[55]。國(guó)外(wài)多(duō)在(zài)門(mén)診或(huò)社區(qū)醫院(yuàn)進(jìn)行为(wèi)期(qī) 2～6 周不(bù)等的(de)術(shù)前(qián)肺(fèi)康复訓練，訓練頻率和(hé)強(qiáng)度(dù)相对較低(dī)[56-58]。國(guó)內(nèi)傾向(xiàng)于(yú)对患者(zhě)術(shù)前(qián)進(jìn)行为(wèi)期(qī) 1 周的(de)短(duǎn)期(qī)綜合肺(fèi)康复訓練（物(wù)理(lǐ)康复+藥物(wù)康复），可(kě)顯著降低(dī)術(shù)後(hòu)並(bìng)發(fà)症發(fà)生(shēng)率並(bìng)縮短(duǎn)術(shù)後(hòu)住院(yuàn)时(shí)間(jiān)[59-64]。術(shù)前(qián) PEF<300 L/min 的(de)肺(fèi)癌患者(zhě)通(tòng)过(guò)短(duǎn)期(qī)綜合肺(fèi)康复訓練可(kě)提高 PEF，改善心(xīn)肺(fèi)耐力，降低(dī)術(shù)後(hòu)肺(fèi)部(bù)並(bìng)發(fà)症發(fà)生(shēng)率並(bìng)縮短(duǎn)術(shù)後(hòu)住院(yuàn)日(rì)[51, 59-62]。

推薦：術(shù)前(qián)合並(bìng)高危因(yīn)素患者(zhě)，術(shù)前(qián)應(yìng)至(zhì)少(shǎo)進(jìn)行为(wèi)期(qī) 1 周的(de)綜合肺(fèi)康复訓練，肺(fèi)康复訓練包(bāo)括物(wù)理(lǐ)康复和(hé)藥物(wù)康复（2B）。

胸外(wài)科患者(zhě)術(shù)前(qián)均應(yìng)進(jìn)行呼吸道(dào)準備，包(bāo)括嚴格戒煙、掌握正(zhèng)确咳嗽方(fāng)法(fǎ)、進(jìn)行呼吸訓練、保持(chí)口(kǒu)腔清(qīng)潔等。

Silvanus 等[65]的(de)研究表(biǎo)明哮喘和(hé)气(qì)道(dào)高反(fǎn)應(yìng)患者(zhě)術(shù)前(qián)使用(yòng)糖(táng)皮(pí)質(zhì)激素聯合短(duǎn)效 β2 受體(tǐ)激動(dòng)劑（SABA），可(kě)以(yǐ)极(jí)大(dà)降低(dī)气(qì)管(guǎn)插管(guǎn)誘發(fà)的(de)支气(qì)管(guǎn)痙攣。Liccardi 等[66]提出(chū)哮喘患者(zhě)術(shù)前(qián)應(yìng)使用(yòng)以(yǐ)吸入(rù)性(xìng)糖(táng)皮(pí)質(zhì)激素和(hé)长(cháng)效 β2 受體(tǐ)激動(dòng)劑（ICS+LABA）为(wèi)基础的(de)“5 級法(fǎ)”治療方(fāng)案(àn)。我(wǒ)國(guó)支气(qì)管(guǎn)哮喘防治指南(nán)[67]中(zhōng)指出(chū)，所(suǒ)有(yǒu)哮喘患者(zhě)應(yìng)在(zài)術(shù)前(qián) 5～7 d 至(zhì)術(shù)後(hòu) 7～12 d 進(jìn)行肺(fèi)康复訓練以(yǐ)达到(dào)良好(hǎo)的(de)哮喘控制。

COPD 患者(zhě)術(shù)前(qián)使用(yòng) β2 受體(tǐ)激動(dòng)劑和(hé)长(cháng)效抗膽(dǎn)堿能(néng)藥物(wù)（LAMA），可(kě)以(yǐ)緩解(jiě)气(qì)道(dào)痙攣狀态，降低(dī)气(qì)道(dào)阻力，有(yǒu)利于(yú)气(qì)道(dào)分(fēn)泌物(wù)排出(chū)，提高肺(fèi)功能(néng)和(hé)生(shēng)活質(zhì)量(liàng)[68-71]。β2 受體(tǐ)激動(dòng)劑可(kě)松弛气(qì)道(dào)平滑肌、增強(qiáng)气(qì)道(dào)纖毛(máo)運動(dòng)、降低(dī)血管(guǎn)通(tòng)透性(xìng)，還(huán)可(kě)促進(jìn)糖(táng)皮(pí)質(zhì)激素受體(tǐ)易位(wèi)，增加其抗炎作用(yòng)，與(yǔ)吸入(rù)性(xìng)糖(táng)皮(pí)質(zhì)激素聯用(yòng)具有(yǒu)協同(tóng)作用(yòng)[72-73]。抗膽(dǎn)堿能(néng)藥物(wù)通(tòng)过(guò)阻斷 M 受體(tǐ)松弛气(qì)道(dào)平滑肌，抑制黏液分(fēn)泌，與(yǔ) β2 受體(tǐ)激動(dòng)劑具有(yǒu)互補作用(yòng)。吸入(rù)性(xìng)糖(táng)皮(pí)質(zhì)激素可(kě)以(yǐ)直(zhí)接作用(yòng)于(yú)气(qì)道(dào)黏膜，減輕(qīng)肺(fèi)水(shuǐ)腫、提高气(qì)管(guǎn)插管(guǎn)耐受性(xìng)、抑制炎症因(yīn)子釋放(fàng)、減少(shǎo)气(qì)道(dào)分(fēn)泌物(wù)[74-75]。圍手(shǒu)術(shù)期(qī)聯合使用(yòng)吸入(rù)性(xìng)糖(táng)皮(pí)質(zhì)激素和(hé)支气(qì)管(guǎn)擴张(zhāng)劑能(néng)夠有(yǒu)效提高患者(zhě)呼吸功能(néng)[76-77]，使用(yòng)三(sān)聯（ICS+LABA+LAMA）比二(èr)聯（LABA+LAMA）可(kě)以(yǐ)更(gèng)好(hǎo)地(dì)改善肺(fèi)癌合並(bìng) COPD 患者(zhě)的(de)肺(fèi)功能(néng)和(hé)術(shù)後(hòu)結局(jú)[78]。

气(qì)道(dào)分(fēn)泌物(wù)較多(duō)者(zhě)使用(yòng)黏液溶解(jiě)劑可(kě)促進(jìn)患者(zhě)排出(chū)呼吸道(dào)內(nèi)黏稠分(fēn)泌物(wù)，減少(shǎo)黏液滞留，改善患者(zhě)呼吸功能(néng)，減輕(qīng)手(shǒu)術(shù)操作造成(chéng)肺(fèi)部(bù)的(de)炎症反(fǎn)應(yìng)[79-81]。系(xì)統評價[82]顯示，術(shù)前(qián)預防性(xìng)使用(yòng)黏液溶解(jiě)劑可(kě)有(yǒu)效減少(shǎo)術(shù)後(hòu)肺(fèi)部(bù)並(bìng)發(fà)症的(de)發(fà)生(shēng)。圍手(shǒu)術(shù)期(qī)常用(yòng)黏液溶解(jiě)劑有(yǒu)雾化(huà)吸入(rù)類(lèi)、口(kǒu)服(fú)類(lèi)、静(jìng)脈輸注類(lèi)。

肺(fèi)部(bù)手(shǒu)術(shù)患者(zhě)術(shù)前(qián)致(zhì)病性(xìng)气(qì)道(dào)定(dìng)植菌檢出(chū)率为(wèi) 18%～37% [83-87]，吸煙和(hé) COPD 是(shì)發(fà)生(shēng)气(qì)道(dào)致(zhì)病性(xìng)定(dìng)植菌最(zuì)重(zhòng)要(yào)的(de)影響因(yīn)素[88]。一項關(guān)于(yú)肺(fèi)癌手(shǒu)術(shù)患者(zhě)气(qì)道(dào)定(dìng)植菌的(de) Meta 分(fēn)析[52]研究發(fà)現(xiàn)，致(zhì)病性(xìng)气(qì)道(dào)定(dìng)植菌是(shì)術(shù)後(hòu)肺(fèi)部(bù)感(gǎn)染的(de)独立危險因(yīn)素（OR=2.44，95% CI1.45～4.11）。術(shù)前(qián)明确合並(bìng)气(qì)管(guǎn)定(dìng)植菌的(de)患者(zhě)，應(yìng)根(gēn)據(jù)细(xì)菌培养和(hé)藥敏結果(guǒ)合理(lǐ)使用(yòng)抗生(shēng)素。

推薦：

（1）胸外(wài)科患者(zhě)術(shù)前(qián)均應(yìng)進(jìn)行呼吸道(dào)準備（1B）。

（2）術(shù)前(qián)合並(bìng)哮喘、气(qì)道(dào)高反(fǎn)應(yìng)、COPD 的(de)患者(zhě)，圍手(shǒu)術(shù)期(qī)使用(yòng)吸入(rù)性(xìng)糖(táng)皮(pí)質(zhì)激素和(hé)支气(qì)管(guǎn)擴张(zhāng)劑（如(rú) ICS+LABA 或(huò) ICS+LABA+LAMA）（1B）。

（3）气(qì)道(dào)分(fēn)泌物(wù)較多(duō)者(zhě)圍手(shǒu)術(shù)期(qī)應(yìng)使用(yòng)黏液溶解(jiě)劑（1B）。

（4）術(shù)前(qián)合並(bìng)致(zhì)病性(xìng)气(qì)管(guǎn)定(dìng)植菌的(de)患者(zhě)，應(yìng)合理(lǐ)使用(yòng)抗生(shēng)素（2C）。

圍手(shǒu)術(shù)期(qī)吸入(rù)裝(zhuāng)置的(de)選擇與(yǔ)患者(zhě)的(de)實(shí)際情(qíng)況有(yǒu)關(guān)，包(bāo)括患者(zhě)的(de)年(nián)齡、認知狀況、手(shǒu)口(kǒu)動(dòng)作的(de)協調性(xìng)以(yǐ)及疾病的(de)嚴重(zhòng)程度(dù)。气(qì)道(dào)管(guǎn)理(lǐ)的(de)給(gěi)藥方(fāng)式有(yǒu)静(jìng)脈、口(kǒu)服(fú)、吸入(rù)等。吸入(rù)給(gěi)藥方(fāng)式可(kě)以(yǐ)使藥物(wù)以(yǐ)气(qì)溶胶(jiāo)形式直(zhí)接作用(yòng)于(yú)呼吸道(dào)，相較于(yú)口(kǒu)服(fú)和(hé)静(jìng)脈給(gěi)藥，吸入(rù)給(gěi)藥起效快(kuài)、局(jú)部(bù)藥物(wù)濃度(dù)高、用(yòng)量(liàng)少(shǎo)，可(kě)減少(shǎo)全(quán)身(shēn)不(bù)良反(fǎn)應(yìng)。吸入(rù)給(gěi)藥設備有(yǒu)便攜式吸入(rù)裝(zhuāng)置和(hé)雾化(huà)吸入(rù)器两(liǎng)類(lèi)，便攜吸入(rù)裝(zhuāng)置包(bāo)括壓力定(dìng)量(liàng)吸入(rù)器（傳統 pMDI 以(yǐ)及共(gòng)懸浮技術(shù)新型 pMDI）、干(gàn)粉吸入(rù)器（DPI）、软(ruǎn)雾吸入(rù)器（SMI）；雾化(huà)吸入(rù)裝(zhuāng)置包(bāo)括噴射雾化(huà)器、超聲波(bō)雾化(huà)器、振動(dòng)篩孔雾化(huà)器[89-90]。

雾化(huà)給(gěi)藥对于(yú)圍手(shǒu)術(shù)期(qī)部(bù)分(fēn)年(nián)老(lǎo)體(tǐ)弱(ruò)或(huò)嬰幼兒、吸气(qì)流速极(jí)低(dī)、疾病程度(dù)較重(zhòng)的(de)患者(zhě)是(shì)更(gèng)佳選擇。尤其術(shù)後(hòu)初期(qī)，患者(zhě)因(yīn)疼痛、無力、气(qì)道(dào)水(shuǐ)腫等原因(yīn)無法(fǎ)用(yòng)力吸气(qì)，更(gèng)适合雾化(huà)吸入(rù)治療[91-94]。目前(qián)雾化(huà)吸入(rù)制劑包(bāo)括糖(táng)皮(pí)質(zhì)激素、支气(qì)管(guǎn)擴张(zhāng)劑、黏液溶解(jiě)劑等，根(gēn)據(jù)患者(zhě)病情(qíng)不(bù)僅可(kě)以(yǐ)两(liǎng)聯到(dào)四(sì)聯藥物(wù)同(tóng)时(shí)雾化(huà)，還(huán)可(kě)滿足機(jī)械通(tòng)气(qì)患者(zhě)吸入(rù)治療的(de)需求，增加了(le)臨床(chuáng)使用(yòng)的(de)靈活性(xìng)和(hé)簡便性(xìng)[95]。另(lìng)一方(fāng)面(miàn)，便攜式吸入(rù)裝(zhuāng)置攜带(dài)方(fāng)便，能(néng)反(fǎn)复定(dìng)量(liàng)給(gěi)藥，更(gèng)便于(yú)院(yuàn)外(wài)使用(yòng)[96]。傳統 pMDI 对于(yú)使用(yòng)者(zhě)的(de)手(shǒu)口(kǒu)操作協同(tóng)有(yǒu)較高要(yào)求，藥物(wù)大(dà)部(bù)分(fēn)沉积在(zài)口(kǒu)咽部(bù)。DPI 則操作簡便，患者(zhě)協同(tóng)性(xìng)較好(hǎo)，但需要(yào)一定(dìng)的(de)吸气(qì)流速，部(bù)分(fēn)老(lǎo)年(nián)或(huò)兒童呼吸較衰弱(ruò)故使用(yòng)受限[90]。采用(yòng)共(gòng)懸浮技術(shù)（Aerosphere）的(de)新型 pMDI，使用(yòng)直(zhí)徑約 3 μm 藥物(wù)颗(kē)粒，在(zài)裝(zhuāng)置內(nèi)形成(chéng)一種(zhǒng)穩定(dìng)懸浮物(wù)，对于(yú)吸气(qì)流速要(yào)求低(dī)，改善了(le)患者(zhě)用(yòng)藥便捷性(xìng)，肺(fèi)部(bù)沉积率可(kě)高达 48%，有(yǒu)益于(yú)提高依從性(xìng)和(hé)治療效果(guǒ)[97-100]。

推薦：

（1）圍手(shǒu)術(shù)期(qī)部(bù)分(fēn)年(nián)老(lǎo)體(tǐ)弱(ruò)或(huò)嬰幼兒、吸气(qì)流速极(jí)低(dī)的(de)患者(zhě)，或(huò)術(shù)後(hòu)初期(qī)，因(yīn)疼痛、無力、气(qì)道(dào)水(shuǐ)腫等原因(yīn)無法(fǎ)用(yòng)力吸气(qì)的(de)患者(zhě)，推薦使用(yòng)雾化(huà)吸入(rù)治療（2C）。

（2）圍手(shǒu)術(shù)期(qī)病情(qíng)平穩、呼吸有(yǒu)力、能(néng)夠主(zhǔ)動(dòng)配合吸入(rù)治療的(de)患者(zhě)，或(huò)对于(yú)便攜性(xìng)有(yǒu)一定(dìng)要(yào)求的(de)患者(zhě)（如(rú)院(yuàn)外(wài)），建議使用(yòng)便攜吸入(rù)裝(zhuāng)置治療（2C）。

胸科手(shǒu)術(shù)術(shù)中(zhōng)麻(má)醉管(guǎn)理(lǐ)主(zhǔ)要(yào)达到(dào) 2 个(gè)目标(biāo)：減輕(qīng)局(jú)部(bù)（肺(fèi)）和(hé)全(quán)身(shēn)炎症反(fǎn)應(yìng)；盡早(zǎo)拔除气(qì)管(guǎn)導管(guǎn)，從而(ér)減少(shǎo)術(shù)後(hòu)肺(fèi)部(bù)並(bìng)發(fà)症，有(yǒu)利于(yú)患者(zhě)及早(zǎo)下(xià)床(chuáng)活動(dòng)，加快(kuài)術(shù)後(hòu)康复[101]。

麻(má)醉維持(chí)：麻(má)醉維持(chí)采用(yòng)短(duǎn)效麻(má)醉藥物(wù)有(yǒu)利于(yú)術(shù)後(hòu)盡快(kuài)拔管(guǎn)[114]。吸入(rù)麻(má)醉（七氟烷或(huò)地(dì)氟烷）和(hé)以(yǐ)丙泊酚为(wèi)主(zhǔ)的(de)静(jìng)脈麻(má)醉都可(kě)作为(wèi)胸科手(shǒu)術(shù)的(de)麻(má)醉維持(chí)方(fāng)式[102,114]。全(quán)身(shēn)麻(má)醉聯合區(qū)域麻(má)醉也(yě)有(yǒu)利于(yú)麻(má)醉苏醒和(hé)盡快(kuài)拔管(guǎn)[114]。采用(yòng)腦電(diàn)双(shuāng)頻指數（BIS）和(hé)肌松監测維持(chí)恰當的(de)麻(má)醉深度(dù)和(hé)肌松深度(dù)有(yǒu)利于(yú)術(shù)後(hòu)盡快(kuài)拔管(guǎn)[101, 103-104]。

肺(fèi)隔離[114]：大(dà)多(duō)數胸科手(shǒu)術(shù)都需要(yào)肺(fèi)隔離和(hé)單肺(fèi)通(tòng)气(qì)，以(yǐ)利于(yú)手(shǒu)術(shù)操作。多(duō)采用(yòng)双(shuāng)腔支气(qì)管(guǎn)導管(guǎn)（DLT）進(jìn)行肺(fèi)隔離。選擇恰當大(dà)小的(de) DLT 以(yǐ)及矽胶(jiāo) DLT 可(kě)減輕(qīng)气(qì)道(dào)損傷和(hé)術(shù)後(hòu)咽痛。當存在(zài)困难气(qì)道(dào)造成(chéng) DLT 插管(guǎn)困难时(shí)，支气(qì)管(guǎn)封(fēng)堵管(guǎn)可(kě)能(néng)是(shì)更(gèng)好(hǎo)的(de)選擇。無論采用(yòng)DLT和(hé)支气(qì)管(guǎn)封(fēng)堵管(guǎn)進(jìn)行肺(fèi)隔離，都推薦使用(yòng)纖維支气(qì)管(guǎn)鏡(jìng)進(jìn)行定(dìng)位(wèi)。

通(tòng)气(qì)管(guǎn)理(lǐ)：通(tòng)常采用(yòng)肺(fèi)保護性(xìng)通(tòng)气(qì)策略。双(shuāng)肺(fèi)通(tòng)气(qì)时(shí)，使用(yòng)小潮(cháo)气(qì)量(liàng) 6～8 mL/kg（預测體(tǐ)重(zhòng)）、恰當 PEEP 和(hé)肺(fèi)复张(zhāng)手(shǒu)法(fǎ)[101]。在(zài)單肺(fèi)通(tòng)气(qì)前(qián)，給(gěi)予100% FiO2，可(kě)加快(kuài)手(shǒu)術(shù)側肺(fèi)塌陷[114]。單肺(fèi)通(tòng)气(qì)时(shí)，設置潮(cháo)气(qì)量(liàng)4～6 mL/kg（預测體(tǐ)重(zhòng)）[105]、PEEP 5～10 cm H2O[114]。气(qì)道(dào)峰(fēng)壓不(bù)超过(guò)30 cm H2O，气(qì)道(dào)平台(tái)壓不(bù)超过(guò)20 cm H2O[105]。二(èr)氧化(huà)碳分(fēn)壓通(tòng)常維持(chí)在(zài)35～45 mm Hg[102]（个(gè)别情(qíng)況下(xià)可(kě)維持(chí)在(zài)40~60 mm Hg[105]）。近(jìn)来(lái)，有(yǒu)研究顯示，以(yǐ)驅動(dòng)壓为(wèi)導向(xiàng)的(de)通(tòng)气(qì)策略可(kě)能(néng)更(gèng)優[106]。通(tòng)气(qì)模式采用(yòng)容量(liàng)控制和(hé)壓力控制通(tòng)气(qì)均可(kě)，但存在(zài)發(fà)生(shēng)肺(fèi)損傷高危因(yīn)素时(shí)，建議首先(xiān)壓力控制通(tòng)气(qì)[105]。給(gěi)予維持(chí) SpO2>92%的(de)最(zuì)低(dī) FiO2[101]。

推薦：

（1）麻(má)醉維持(chí)：吸入(rù)麻(má)醉和(hé)静(jìng)脈麻(má)醉均可(kě)，推薦選擇短(duǎn)效藥物(wù)（2C）。

（2）推薦術(shù)中(zhōng)使用(yòng)麻(má)醉深度(dù)和(hé)肌肉松馳深度(dù)監测（1A）。

（3）推薦保護性(xìng)通(tòng)气(qì)策略（2A）。

胸腔引流管(guǎn)留置主(zhǔ)要(yào)作用(yòng)是(shì)維持(chí)胸腔负壓，引流術(shù)後(hòu)胸腔积气(qì)、积液[107]。術(shù)後(hòu)常規需留置引流管(guǎn)，應(yìng)在(zài)無漏气(qì)、肺(fèi)复张(zhāng)良好(hǎo)的(de)情(qíng)況下(xià)早(zǎo)期(qī)拔除引流管(guǎn)。Zhou 等[108]通(tòng)过(guò)納入(rù) 5 項 RCT 進(jìn)行的(de) Meta 分(fēn)析顯示肺(fèi)葉(yè)切(qiè)除術(shù)後(hòu)使用(yòng)單根(gēn)胸腔引流管(guǎn)是(shì)安(ān)全(quán)有(yǒu)效的(de)，術(shù)後(hòu)並(bìng)發(fà)症發(fà)生(shēng)率（P=0.67）和(hé)再置管(guǎn)率（P=0.54）沒(méi)有(yǒu)升高，且(qiě)患者(zhě)疼痛明顯減輕(qīng)（P<0.001）、引流时(shí)間(jiān)（P<0.001）和(hé)住院(yuàn)时(shí)間(jiān)（P=0.01）也(yě)明顯縮短(duǎn)。另(lìng)有(yǒu)研究[109-112]表(biǎo)明，單管(guǎn)或(huò)细(xì)管(guǎn)（14F、16F、18F）引流效果(guǒ)不(bù)劣于(yú)双(shuāng)管(guǎn)或(huò)粗管(guǎn)引流，且(qiě)有(yǒu)助于(yú)患者(zhě)術(shù)後(hòu)早(zǎo)期(qī)活動(dòng)、減少(shǎo)引流量(liàng)、增加舒适度(dù)，並(bìng)有(yǒu)利于(yú)引流管(guǎn)傷口(kǒu)愈合。对于(yú)胸腔廣泛粘連(lián)的(de)患者(zhě)，術(shù)後(hòu)推薦留置两(liǎng)根(gēn)閉式引流管(guǎn)[113-114]。此(cǐ)外(wài)，留置胸腔引流管(guǎn)無需常規進(jìn)行负壓吸引[115-118]，術(shù)後(hòu)在(zài)無肺(fèi)部(bù)漏气(qì)情(qíng)況下(xià)，應(yìng)盡早(zǎo)拔除引流管(guǎn)，Zhang 等[119]開(kāi)展(zhǎn)的(de) Meta 分(fēn)析結果(guǒ)表(biǎo)明建議 24 h 引流量(liàng)<300 mL 拔管(guǎn)是(shì)較为(wèi)安(ān)全(quán)的(de)（需排除乳糜液及出(chū)血）。另(lìng)一項 Meta 分(fēn)析[120]發(fà)現(xiàn)數字(zì)化(huà)引流系(xì)統能(néng)夠明顯減輕(qīng)肺(fèi)漏气(qì)（P<0.001）、縮短(duǎn)引流时(shí)間(jiān)（P<0.001）和(hé)住院(yuàn)时(shí)間(jiān)（P<0.001），对于(yú)動(dòng)态監测胸腔引流情(qíng)況及指導早(zǎo)期(qī)拔管(guǎn)具有(yǒu)一定(dìng)優勢。無水(shuǐ)负壓引流器在(zài)达到(dào)相同(tóng)的(de)引流和(hé)觀察效果(guǒ)的(de)同(tóng)时(shí)，也(yě)可(kě)縮短(duǎn)患者(zhě)術(shù)後(hòu)住院(yuàn)时(shí)間(jiān)，对患者(zhě)術(shù)後(hòu)快(kuài)速康复有(yǒu)較好(hǎo)的(de)作用(yòng)[121]。

推薦：

（1）胸腔內(nèi)手(shǒu)術(shù)後(hòu)推薦常規留置引流管(guǎn)，無粘連(lián)者(zhě)可(kě)置單根(gēn)小管(guǎn)徑胸腔引流管(guǎn)引流（1B）。

（2）術(shù)後(hòu)不(bù)推薦常規進(jìn)行负壓吸引，術(shù)後(hòu)無漏气(qì)、24 h 引流量(liàng)<300 mL 即可(kě)拔管(guǎn)（1B）。

（3）數字(zì)化(huà)引流系(xì)統和(hé)無水(shuǐ)负壓引流器可(kě)縮短(duǎn)拔管(guǎn)时(shí)間(jiān)（2B）。

肺(fèi)切(qiè)除術(shù)後(hòu)持(chí)續咳嗽是(shì)指肺(fèi)切(qiè)除術(shù)後(hòu)持(chí)續时(shí)間(jiān)不(bù)少(shǎo)于(yú) 2 周的(de)干(gàn)咳，胸部(bù) X 線(xiàn)無异(yì)常，且(qiě)排除鼻(bí)後(hòu)滴(dī)流綜合征、支气(qì)管(guǎn)哮喘等因(yīn)素，其發(fà)生(shēng)率为(wèi) 25%～50%[122]。術(shù)後(hòu)持(chí)續咳嗽会(huì)加重(zhòng)切(qiè)口(kǒu)疼痛，干(gàn)擾患者(zhě)交谈及睡眠，嚴重(zhòng)影響患者(zhě)生(shēng)活質(zhì)量(liàng)。肺(fèi)切(qiè)除術(shù)後(hòu)咳嗽的(de)機(jī)制仍存在(zài)争議，可(kě)能(néng)與(yǔ)支气(qì)管(guǎn)牽拉、支气(qì)管(guǎn)內(nèi)縫線(xiàn)暴露(lù)、淋巴結清(qīng)掃、膈肌擡高、胃(wèi)食管(guǎn)反(fǎn)流等因(yīn)素有(yǒu)關(guān)[122]。Xie 等[123]回(huí)顧分(fēn)析了(le) 171 例行肺(fèi)葉(yè)切(qiè)除術(shù)的(de)肺(fèi)癌患者(zhě)资料，發(fà)現(xiàn)右(yòu)肺(fèi)癌、困难气(qì)道(dào)、急性(xìng)咳嗽和(hé) COPD 史是(shì)術(shù)後(hòu)持(chí)續咳嗽的(de)独立預测因(yīn)素。

術(shù)後(hòu)咳嗽的(de)評估主(zhǔ)要(yào)從嚴重(zhòng)程度(dù)、發(fà)生(shēng)頻率以(yǐ)及健康相關(guān)生(shēng)活質(zhì)量(liàng) 3 个(gè)方(fāng)面(miàn)進(jìn)行，其中(zhōng)評估健康相關(guān)生(shēng)活質(zhì)量(liàng)的(de)有(yǒu)效工具是(shì)萊斯特咳嗽量(liàng)表(biǎo)（LCQ）[124]。Gao 等[125]将 LCQ 量(liàng)表(biǎo)翻譯成(chéng)中(zhōng)文版，即 LCQ-MC，其由(yóu)生(shēng)理(lǐ)、心(xīn)理(lǐ)和(hé)社会(huì) 3 个(gè)維度(dù)的(de) 19 个(gè)項目組成(chéng)，分(fēn)數越高表(biǎo)示咳嗽程度(dù)越輕(qīng)。林(lín)嵘嘉[126]等对 LCQ-MC 進(jìn)行了(le)改良和(hé)验證，以(yǐ)更(gèng)加适合肺(fèi)癌術(shù)後(hòu)咳嗽評估。

Sawada 等[127]对肺(fèi)切(qiè)除術(shù)後(hòu)持(chí)續咳嗽的(de)患者(zhě)，使用(yòng)吸入(rù)糖(táng)皮(pí)質(zhì)激素加 β2 受體(tǐ)激動(dòng)劑進(jìn)行經(jīng)验性(xìng)治療被(bèi)證實(shí)有(yǒu)效，且(qiě)無嚴重(zhòng)的(de)副作用(yòng)。Miyamoto 等[128]認为(wèi)肺(fèi)葉(yè)切(qiè)除術(shù)後(hòu)持(chí)續咳嗽是(shì)由(yóu) C 纖維激活引起的(de)，抑制 Th2 细(xì)胞因(yīn)子産生(shēng)的(de)抗过(guò)敏藥甲磺司特可(kě)以(yǐ)緩解(jiě)肺(fèi)切(qiè)除後(hòu)持(chí)續咳嗽症狀。对于(yú)術(shù)後(hòu)存在(zài)胃(wèi)食管(guǎn)反(fǎn)流症狀的(de)患者(zhě)出(chū)現(xiàn)的(de)持(chí)續性(xìng)咳嗽，質(zhì)子泵抑制劑和(hé)促胃(wèi)腸(cháng)動(dòng)力藥物(wù)有(yǒu)助于(yú)緩解(jiě)咳嗽症狀；对于(yú)急性(xìng)期(qī)咳嗽，可(kě)待因(yīn)類(lèi)藥物(wù)可(kě)能(néng)有(yǒu)效，但对于(yú)術(shù)後(hòu)亞急性(xìng)和(hé)慢(màn)性(xìng)咳嗽效果(guǒ)有(yǒu)限[129]。对于(yú)術(shù)後(hòu)嚴重(zhòng)咳嗽有(yǒu)气(qì)道(dào)高反(fǎn)應(yìng)症狀，臨床(chuáng)懷疑为(wèi)咳嗽變(biàn)异(yì)性(xìng)哮喘的(de)患者(zhě)，應(yìng)完善支气(qì)管(guǎn)激發(fà)試验或(huò)舒张(zhāng)試验，明确診斷後(hòu)使用(yòng)吸入(rù)性(xìng)糖(táng)皮(pí)質(zhì)激素聯合支气(qì)管(guǎn)舒张(zhāng)劑能(néng)有(yǒu)效緩解(jiě)咳嗽症狀[130-131]。

推薦：

（1）術(shù)後(hòu)持(chí)續咳嗽嚴重(zhòng)影響患者(zhě)生(shēng)活質(zhì)量(liàng)，推薦采用(yòng) LCQ-MC 量(liàng)表(biǎo)来(lái)評估嚴重(zhòng)程度(dù)（1B）。

（2）術(shù)後(hòu)持(chí)續咳嗽患者(zhě)，可(kě)考慮使用(yòng)吸入(rù)性(xìng)糖(táng)皮(pí)質(zhì)激素和(hé)支气(qì)管(guǎn)擴张(zhāng)劑治療（2C）。

術(shù)後(hòu)疼痛限制患者(zhě)體(tǐ)位(wèi)變(biàn)化(huà)、無法(fǎ)有(yǒu)力或(huò)有(yǒu)效咳嗽，痰液及气(qì)道(dào)內(nèi)分(fēn)泌物(wù)不(bù)能(néng)充分(fēn)排出(chū)，從而(ér)增加肺(fèi)不(bù)张(zhāng)和(hé)肺(fèi)部(bù)感(gǎn)染的(de)發(fà)生(shēng)風(fēng)險[114,132-134]。

疼痛管(guǎn)理(lǐ)是(shì)保證術(shù)後(hòu)鎮(zhèn)痛效果(guǒ)的(de)重(zhòng)要(yào)环(huán)节(jié)，在(zài)實(shí)施时(shí)應(yìng)強(qiáng)調个(gè)體(tǐ)化(huà)鎮(zhèn)痛，提倡預防性(xìng)鎮(zhèn)痛和(hé)多(duō)模式鎮(zhèn)痛聯合應(yìng)用(yòng)[135]。以(yǐ)選擇性(xìng)环(huán)氧化(huà)酶（COX）-2 抑制劑、非(fēi)選擇性(xìng)非(fēi)甾體(tǐ)類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）[136-141]或(huò)对乙酰氨基酚[142-144]作为(wèi)多(duō)模式鎮(zhèn)痛基础方(fāng)案(àn)，減少(shǎo)阿片(piàn)類(lèi)藥物(wù)的(de)應(yìng)用(yòng)，可(kě)以(yǐ)聯合采用(yòng)患者(zhě)自(zì)控鎮(zhèn)痛（PCA）泵、傷口(kǒu)局(jú)部(bù)浸潤、肋間(jiān)神經(jīng)阻滞和(hé)椎旁阻滞等多(duō)種(zhǒng)方(fāng)式[145-146]。

推薦：圍手(shǒu)術(shù)期(qī)疼痛管(guǎn)理(lǐ)推薦采用(yòng)預鎮(zhèn)痛、多(duō)模式鎮(zhèn)痛方(fāng)案(àn)（1A）。

静(jìng)脈血栓栓塞（VTE）是(shì)患者(zhě)術(shù)後(hòu)住院(yuàn)期(qī)間(jiān)的(de)常見(jiàn)並(bìng)發(fà)症和(hé)圍手(shǒu)術(shù)期(qī)死亡原因(yīn)[147-148]。食管(guǎn)癌及肺(fèi)癌均是(shì)術(shù)後(hòu)静(jìng)脈血栓栓塞發(fà)生(shēng)的(de)独立危險因(yīn)素[149-151]。胸外(wài)科術(shù)後(hòu)深静(jìng)脈血栓形成(chéng)（DVT）的(de)發(fà)生(shēng)率为(wèi) 0.4%～51%，肺(fèi)栓塞發(fà)生(shēng)率为(wèi) 1%～5%，其中(zhōng)有(yǒu) 2% 的(de)患者(zhě)甚至(zhì)会(huì)遭(zāo)遇致(zhì)死性(xìng)肺(fèi)栓塞[152-153]。國(guó)內(nèi)文献[154]報道(dào)，胸外(wài)科大(dà)手(shǒu)術(shù)術(shù)後(hòu) VTE 的(de)總(zǒng)體(tǐ)發(fà)生(shēng)率为(wèi) 13.9%，其中(zhōng)肺(fèi)惡性(xìng)腫瘤为(wèi) 16.4%，VTE 多(duō)發(fà)生(shēng)于(yú)術(shù)後(hòu) 1 周內(nèi)。因(yīn)此(cǐ)胸外(wài)科手(shǒu)術(shù)患者(zhě)應(yìng)當被(bèi)認为(wèi)是(shì)術(shù)後(hòu)發(fà)生(shēng)静(jìng)脈血栓栓塞的(de)高危人(rén)群(qún)，而(ér)对患者(zhě)進(jìn)行个(gè)體(tǐ)化(huà)的(de) VTE 風(fēng)險評估可(kě)使用(yòng)改良 Caprini 風(fēng)險評估量(liàng)表(biǎo)[155-156]。

在(zài)患者(zhě)入(rù)院(yuàn)时(shí)即應(yìng)对其進(jìn)行 VTE 風(fēng)險宣教，並(bìng)将血脂及血糖(táng)控制在(zài)合适范圍內(nèi)。鼓勵患者(zhě)術(shù)後(hòu)盡早(zǎo)下(xià)床(chuáng)活動(dòng)，自(zì)主(zhǔ)的(de)腿部(bù)運動(dòng)（如(rú)擡腿）有(yǒu)助于(yú)預防下(xià)肢 DVT。对于(yú)病情(qíng)嚴重(zhòng)、手(shǒu)術(shù)創傷大(dà)、活動(dòng)困难或(huò)需要(yào)长(cháng)期(qī)卧床(chuáng)的(de)患者(zhě)，可(kě)借助外(wài)力輔助進(jìn)行被(bèi)動(dòng)腿部(bù)運動(dòng)[157-158]。ACCP 推薦機(jī)械性(xìng) VTE 預防措施[如(rú)使用(yòng)梯(tī)度(dù)彈力襪(wà)，間(jiān)歇性(xìng)充气(qì)加壓裝(zhuāng)置（IPC）和(hé)足部(bù)脈沖裝(zhuāng)置]應(yìng)在(zài)患者(zhě)入(rù)院(yuàn)时(shí)至(zhì)術(shù)後(hòu)完全(quán)恢复自(zì)主(zhǔ)活動(dòng)期(qī)間(jiān)使用(yòng)[159]。对于(yú)大(dà)出(chū)血風(fēng)險低(dī)的(de)患者(zhě)，應(yìng)當加用(yòng)低(dī)分(fēn)子肝(gān)素（LMWH）或(huò)肝(gān)素（对腎功能(néng)不(bù)佳的(de)患者(zhě)）進(jìn)行藥物(wù)預防。对于(yú)大(dà)出(chū)血高風(fēng)險患者(zhě)，則建議聯合使用(yòng)彈力襪(wà)和(hé) IPC 進(jìn)行機(jī)械性(xìng)預防[160]。

推薦：拟行胸外(wài)科手(shǒu)術(shù)的(de)患者(zhě)，推薦術(shù)前(qián)進(jìn)行 VTE 風(fēng)險宣教，並(bìng)使用(yòng)藥物(wù)及機(jī)械性(xìng) VTE 預防措施（1B）。

“圍手(shǒu)術(shù)期(qī)气(qì)道(dào)管(guǎn)理(lǐ)”理(lǐ)念應(yìng)用(yòng)于(yú)臨床(chuáng)實(shí)踐 10 年(nián)来(lái)取(qǔ)得了(le)良好(hǎo)效果(guǒ)，但在(zài)臨床(chuáng)上(shàng)仍存在(zài)一些(xiē)問(wèn)題(tí)，比如(rú)高危人(rén)群(qún)識别與(yǔ)診斷、相關(guān)學(xué)科醫護人(rén)員对圍手(shǒu)術(shù)期(qī)气(qì)道(dào)管(guǎn)理(lǐ)理(lǐ)念的(de)認知、用(yòng)藥时(shí)機(jī)以(yǐ)及时(shí)限、患者(zhě)依從性(xìng)等仍有(yǒu)待進(jìn)一步提高或(huò)明确。鑒于(yú)此(cǐ)，我(wǒ)们在(zài) 2018 年(nián)版專家共(gòng)識基础上(shàng)，依據(jù)近(jìn)年(nián)来(lái)新的(de)臨床(chuáng)實(shí)踐和(hé)文献檢索，对共(gòng)識內(nèi)容進(jìn)行了(le)拓展(zhǎn)和(hé)升級，制定(dìng)了(le)《中(zhōng)國(guó)胸外(wài)科圍手(shǒu)術(shù)期(qī)气(qì)道(dào)管(guǎn)理(lǐ)指南(nán) 2020 版》。希望該指南(nán)能(néng)引導胸外(wài)科、呼吸科、麻(má)醉科、疼痛科、康复科等多(duō)學(xué)科協作，共(gòng)同(tóng)推進(jìn)臨床(chuáng)多(duō)中(zhōng)心(xīn)研究，獲取(qǔ)更(gèng)多(duō)的(de)臨床(chuáng)研究數據(jù)，使得圍手(shǒu)術(shù)期(qī)气(qì)道(dào)管(guǎn)理(lǐ)方(fāng)案(àn)在(zài)臨床(chuáng)實(shí)踐中(zhōng)更(gèng)加完善。

利益沖突：無。

主(zhǔ)編：支修益（首都醫科大(dà)學(xué)宣武醫院(yuàn)）、劉倫旭（四(sì)川(chuān)大(dà)學(xué)華西(xī)醫院(yuàn)）

执笔(bǐ)：車國(guó)衛（四(sì)川(chuān)大(dà)學(xué)華西(xī)醫院(yuàn)）、胡堅（浙江大(dà)學(xué)醫學(xué)院(yuàn)附屬第(dì)一醫院(yuàn)）

成(chéng)員（按姓氏汉語(yǔ)拼音(yīn)排序）：蔡開(kāi)燦（南(nán)方(fāng)醫科大(dà)學(xué)南(nán)方(fāng)醫院(yuàn)）、陳椿（福建醫科大(dà)學(xué)附屬協和(hé)醫院(yuàn)）、陳军（天(tiān)津醫科大(dà)學(xué)總(zǒng)醫院(yuàn)）、陳銘伍（廣西(xī)醫科大(dà)學(xué)第(dì)一附屬醫院(yuàn)）、高文（复旦大(dà)學(xué)附屬華東(dōng)醫院(yuàn)）、何建行（廣州醫科大(dà)學(xué)附屬第(dì)一醫院(yuàn)、廣州呼吸健康研究院(yuàn)）、胡雯（四(sì)川(chuān)大(dà)學(xué)華西(xī)醫院(yuàn)）、姜格甯（同(tóng)濟大(dà)學(xué)附屬上(shàng)海(hǎi)市(shì)肺(fèi)科醫院(yuàn)）、姜傑（廈門(mén)大(dà)學(xué)附屬第(dì)一醫院(yuàn)）、李辉（首都醫科大(dà)學(xué)附屬北(běi)京(jīng)朝陽醫院(yuàn)）、李單青(qīng)（北(běi)京(jīng)協和(hé)醫院(yuàn)）、劉德若（首都醫科大(dà)學(xué)附屬中(zhōng)日(rì)友好(hǎo)醫院(yuàn)）、劉俊峰(fēng)（河(hé)北(běi)醫科大(dà)學(xué)第(dì)四(sì)醫院(yuàn)）、劉雪(xuě)梅（四(sì)川(chuān)大(dà)學(xué)華西(xī)醫院(yuàn)）、劉陽（中(zhōng)國(guó)人(rén)民(mín)解(jiě)放(fàng)军總(zǒng)醫院(yuàn)）、劉永煜（沈陽市(shì)胸科醫院(yuàn)）、田(tián)辉（山(shān)東(dōng)大(dà)學(xué)齊魯醫院(yuàn)）、王群(qún)（复旦大(dà)學(xué)附屬中(zhōng)山(shān)醫院(yuàn)）、魏立（河(hé)南(nán)省(shěng)人(rén)民(mín)醫院(yuàn)）、謝薇（四(sì)川(chuān)大(dà)學(xué)華西(xī)醫院(yuàn)）、許顺（中(zhōng)國(guó)醫科大(dà)學(xué)附屬第(dì)一醫院(yuàn)）、薛濤(tāo)（東(dōng)南(nán)大(dà)學(xué)附屬中(zhōng)大(dà)醫院(yuàn)）、楊躍（北(běi)京(jīng)大(dà)學(xué)腫瘤醫院(yuàn)）、餘海(hǎi)（四(sì)川(chuān)大(dà)學(xué)華西(xī)醫院(yuàn)）、张(zhāng)百(bǎi)江（山(shān)東(dōng)省(shěng)腫瘤醫院(yuàn)）、张(zhāng)春芳（中(zhōng)南(nán)大(dà)學(xué)湘雅醫院(yuàn)）、张(zhāng)蘭军（中(zhōng)山(shān)大(dà)學(xué)附屬腫瘤醫院(yuàn)）、趙珩（上(shàng)海(hǎi)市(shì)胸科醫院(yuàn)）、鄭勁平（廣州醫科大(dà)學(xué)附屬第(dì)一醫院(yuàn)、廣州呼吸健康研究院(yuàn)）、周燕豐（浙江大(dà)學(xué)醫學(xué)院(yuàn)附屬第(dì)一醫院(yuàn)）

參考文献略